关于印发云浮市困难群众医疗救助基金

市级统筹划拨支付暂行办法的通知

各县（市、区）人民政府，市直各单位:

      经市人民政府同意，现将《云浮市困难群众医疗救助基金市级统筹划拨支付暂行办法》印发给你们，请遵照执行。

                                         云浮市医保局               云浮市财政局

                  云浮市民政局               国家税务总局云浮市税务局

                  云浮市扶贫开发办公室       云浮市卫生健康局

                  云浮市政务服务数据管理局   云浮市残疾人联合会

                  云浮市社会保险基金管理局

2019年12月17日

云浮市困难群众医疗救助基金市级统筹

划拨支付暂行办法

 

第一章 总  则

 

第一条  根据《广东省医疗保障扶贫三年行动实施方案（2018-2020年）》（粤医保发〔2018〕4号）和《关于进一步加强医疗救助“一站式”结算工作的通知》（粤医保发〔2018〕5号），以及国家、省的有关规定，结合我市实际，制定本办法。

第二条  本办法所称医疗救助有下列两项：

（一）对救助对象参加基本医疗保险（含城乡居民基本医疗保险和职工基本医疗保险）的个人缴费部分给予救助；

（二）对救助对象住院、门诊就医发生的医疗费用经基本医疗保险、大病保险、扶贫险报销后的个人支付费用，给予适当比例的救助。

第三条  医疗救助基金实行市级统筹支付，全市统一医疗救助和“二次救助”比例、标准和封顶线，统一基金管理。

第四条  县级人民政府和镇（街）人民政府为本辖区内医疗救助工作的第一责任人，负责组织实施医疗救助工作。

医疗保障部门是医疗救助的主管部门，负责会同有关部门制订相关配套政策，管理、监督和指导辖区内医疗救助工作；对相关部门提供的救助对象名单进行审核汇总，保留唯一身份，按规定申请医疗救助金，资助救助对象参保；牵头落实医疗救助信息系统建设；负责医疗救助基金预算、决算工作。

税务部门负责救助对象的职工基本医疗保险缴费征收工作，救助对象的城乡居民基本医疗保险由社会保险经办机构按原渠道管理。

市（县）级医保经办机构负责辖区内医疗救助对象人员信息管理、基金管理、待遇核发、业务咨询工作；协助做好辖区内医疗救助对象参保工作。

镇级医保经办机构负责医疗救助零星结算资料收集、初审、报送工作。

民政部门负责提供特困供养人员（含孤儿）、城乡低保对象名单，并实时更新、上传数据信息，做好与省级部门的工作衔接；配合医保部门通过广东省救助申请家庭经济状况核对系统的医疗救助核对功能查询低收入救助对象、因病致贫救助对象家庭经济状况，提供核对报告给医保部门。

扶贫部门负责提供建档立卡扶贫对象人员名单，并实时更新、上传数据信息，做好与省级部门的工作衔接。

残疾人联合会负责提供重度残疾人（一、二级）名单，并实时更新、上传数据信息，做好与省级部门的工作衔接。

卫健部门负责提供严重精神障碍患者名单，并实时更新、上传数据信息，做好与省级部门的工作衔接。

政务服务数据管理部门负责政务信息资源共享平台建设，做好与省政务信息平台的对接工作，及时将医疗救助对象身份信息共享给市级医保信息系统。

第五条  医疗救助所需工作经费，列入各级政府财政预算安排。

第六条  医疗救助年度与基本医疗保险年度一致，均为每年1月1日至12月31日。

 

第二章 救助对象和救助标准

第七条  特困供养人员（含孤儿）、城乡低保对象、建档立卡扶贫对象、低收入救助对象、重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者、因病致贫救助对象以及县级人民政府规定的其他特殊困难对象，纳入我市医疗救助对象范围。

第八条  城乡医疗救助对象救助标准如下：

（一）特困供养人员（含孤儿）。参加城乡居民基本医疗保险（以下称城乡居民医保）的个人缴费部分全额救助；个人负担的住院医疗总费用（含政策外费用）按100%的比例救助，医疗救助年度内累计最高救助限额每人15万元；门诊治疗的个人负担医疗总费用（含政策外费用）按100%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

（二）城乡低保对象、建档立卡扶贫对象、低收入救助对象、重度残疾人（一、二级）、严重精神障碍患者。参加城乡居民医保的个人缴费部分全额救助，参加职工基本医疗保险（以下称职工医保）的个人缴费部分，按照参加城乡居民医保的标准救助；住院政策内自付费用按80%的比例救助、每人每次最高救助限额8万元、医疗救助年度内累计最高救助限额每人15万元，救助后个人负担的医疗总费用（含政策外费用）超过1万元以上的部分按照50%的比例给予“二次救助”、每次救助最高不超过5000元；门诊特定病种治疗的医疗费，政策内自付费用按80%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

（三）因病致贫救助对象和县级人民政府规定的其他特殊困难人员:住院政策内自付费用按80%的比例救助、每人每次最高救助限额8万元、医疗救助年度内累计最高救助限额每人15万元，救助后个人负担的医疗总费用（含政策外费用）超过1万元以上的部分按照50%的比例给予“二次救助”、每次救助最高不超过5000元；门诊特定病种治疗的医疗费，政策内自付费用按80%的比例救助，不设单次封顶线和年度封顶线。

第九条  开通困难群众参加城乡居民医保的“绿色通道”，允许中途参保，实行“先登记参保、后补助缴费”，从完成参保登记、做好身份标识、数据传输到医保系统之日起即可享受基本医保、大病保险和医疗救助待遇。医疗保障部门会医保经办机构根据医疗救助对象参保情况代缴参加城乡居民医保的个人缴费资金，最迟不超过每年9月底缴纳到市社保基金财政专户。

职工救助对象参加职工医保由镇级医保经办机构收集资料，提交县级医疗保障部门审核汇总，县级医疗保障部门会医保经办机构申请落实医疗救助金。

第十条  未参加基本医疗保险的医疗救助对象，不能享受基本医疗保险待遇，但可视为参加基本医疗保险，计算基本医疗保险报销后剩余的门诊特定病种、住院政策内自付费用，按前述不同类别进行救助，回户口所在地镇级医保经办机构办理零星结算。

第十一条  0-14周岁儿童患白血病所有病种、先天性心脏病所有病种诊治不受“三大目录”范围限定，医疗费用支付不设起付线，按医疗费用总额由城乡居民医保基金支付70%、医疗救助20%。治疗申请由患者监护人向县级医保经办机构提出。必须选择省有关部门公布的定点医疗机构按临床路径、诊疗规范治疗。在非省指定机构治疗或未办理治疗申请的，按普通住院结算。

第十二条  下列情况产生的医疗费用不予救助：

（一）应当从工伤保险基金支付的；

（二）应当由第三人负担的；

（三）应当由公共卫生负担的；

（四）在境外就医的；

（五）在非定点医疗机构就医的；

（六）法律法规规定的其他不予救助的情形。

 

第三章 资金筹集和管理

 

第十三条  医疗救助严格按照《省财政厅 省民政厅关于印发<广东省城乡医疗救助基金管理办法>的通知》（粤财社〔2015〕26号）规定，进行资金筹集，并建立医疗救助基金专账核算制度，按基金管理要求实行分账独立核算、专款专用。                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                                           

第十四条  医疗救助基金纳入市级财政部门财政专户（以下称市财政专户）管理，统一管理县级医疗救助基金财政专户（以下称县财政专户）上划的医疗救助结算基金。

第十五条  县财政专户将医疗救助结算基金上划市财政专户，划拨标准按上年度住院、门诊医疗救助基金支出总额确定，实行年度清算，多退少补。本办法实行之后20个工作日内将本年度所需结算资金以及预付款一次性上划。以后年度在每季度首月10日前将本季度结算资金上划市财政专户，每年上划4次。

第十六条  市级医保经办机构设立医疗救助基金支出户，用于管理市财政专户拨入的医疗救助基金，包括每年拨入的医疗救助待遇周转金、每月拨入的医疗救助待遇款；支付各县级医保经办机构医疗救助待遇款、异地就医平台结算的医疗救助待遇款。

第十七条  县级医保经办机构设立医疗救助基金支出户，用于管理市医疗救助基金支出户每月拨入的医疗救助基金，支付医疗救助待遇款。

第十八条  市医疗保障部门、财政部门和医保经办机构建立医疗救助预付款制度。医疗救助预付款的额度按照上年度实际费用的25%确定，本办法实行后20个工作日内从医疗救助基金历年累计结余划拨2019年度预付款，以后年度由市级医保经办机构在每年1月初测算并报同级财政部门审批后划入市医疗救助基金支出户。医疗救助预付款专项用于困难群众医疗救助结算，每年年末余额结算结转下一年度抵减预付款额度。

医疗救助预付款中异地就医部分的测算和划拨由市医保经办机构按省内和跨省医保异地就医直接结算有关规定执行。市医保经办机构于每年2月初将确定的预付款上划到省医保经办机构，其中省内资金划转到异地就医结算专户对应市医保经办机构指定账户，跨省按国家和省有关规定划转。

第十九条  各级医疗保障部门应当按照财政预算编制要求，根据救助对象数量、患病率、救助标准、医药费用增长情况，以及基本医疗保险、大病保险赔付水平等因素，认真测算下年度城乡医疗救助基金需求，及时报同级财政部门。

第二十条  医保经办机构应定期向社会公布年度医疗救助基金的收支情况，医疗救助基金的管理和使用必须接受财政、审计等职能部门的监督检查。

 

第四章  医疗救助服务管理

 

第二十一条  市内定点医疗机构必须实行医疗救助信息化管理，并与医保经办机构信息平台联网，实现在线办理医疗救助待遇结算。

第二十二条  救助对象在市内外定点医疗机构住院或门诊治疗，且该医疗机构与我市医疗救助系统开通了联网结算的，应为救助对象同步办理基本医保、大病保险和医疗救助“一站式”联网结算，救助对象只须支付自付部分即可出院，属医疗救助基金支付部分由医疗机构与医保经办机构结算。

第二十三条  救助对象身份以政务服务数据管理部门共享到市级医保信息系统的信息为准，在定点医疗机构就医，办理住院登记或门诊结算时，不再提供特困供养证、低保证、建档立卡贫困户帮扶记录簿等证明材料，只需出示本人身份证或社会保障卡原件即可。

第二十四条  各定点医疗机构应在每月结束后10日内，把上月的医疗救助结算资料分别送至医疗机构所属辖区的医保经办机构，经办机构自收到上述资料之日起，当月内审核完毕，并将医疗救助款支付给医疗机构。

第二十五条  由于各种原因不能办理医疗救助联网结算的，可到辖区内医保经办机构办理医疗救助零星结算。

第二十六条  办理医疗救助零星结算时，须出示身份证或社会保障卡原件；低收入救助对象、因病致贫救助对象和县级人民政府规定的其它特殊困难人员还须提供相关的证明材料。

第二十七条  所有医疗救助零星结算，与基本医疗保险零星结算要求一致，城乡居民基本医疗保险参保人员必须于次年3月31日前回户口所在地镇级医保经办机构提交资料办理结算手续，职工基本医疗保险参保人员必须于次年3月31日前回参保地医保经办机构提交资料办理结算手续，逾期不再办理。

第二十八条  镇级医保经办机构自收到城乡居民基本医疗保险救助对象的医疗救助零星结算资料后，必须及时进行初审，并在5个工作日内送县级医保经办机构；县级医保经办机构收到上述资料之日起，必须在13个工作日内完成审核工作，并将医疗救助款支付到救助对象提供的银行账号。

参保地医保经办机构自收到参加职工基本医疗保险救助对象医疗救助零星结算资料后，必须在18个工作日内完成审核工作，并将医疗救助款支付到救助对象提供的银行账号。

 

第五章 法律责任

 

第二十九条  任何部门、单位和个人不得骗取、克扣、截留、挤占、挪用、贪污医疗救助基金，也不得将医疗救助基金用于平衡财政预算，违者除责令限期改正和如数归还外，视情节轻重，追究其行政、经济和法律责任。

   第三十条  骗取医疗救助金的，一经查实即取消救助资格，责令退回其所领救助金，相关信息记入有关部门建立的诚信档案，构成犯罪的，依法追究法律责任。

第三十一条  医疗救助经办人员应当依法依规进行医疗救助结算，滥用职权、玩忽职守、以权谋私、营私舞弊的，依法给予处分；构成犯罪的，依法追究法律责任。

第三十二条  医疗机构不按规范用药、诊疗以及提供医疗服务所发生的费用，医疗救助基金不予支付；造成医疗救助资金流失或浪费的，按有关规定处理，并依法追究相关责任。

第六章 附 则

 

第三十三条  本办法自2019年12月25日起施行，有效期至2022年12月24日。此前县（市、区）人民政府及市、县（市、区）人民政府所属部门制定的有关医疗救助的相关文件，与本办法不一致的，按本办法执行。